Як заповнювати історію хвороби

Вкажіть на титульному аркуші прізвище, ім`я, по батькові пацієнта, повну дату народження, домашню адресу, місце роботи, дату надходження в медичний заклад і діагноз при вступі. Пишіть розбірливо при заповненні історії хвороби від руки.

В розділ «Паспортна частина» впишіть прізвище, ім`я, по батькові хворого, вік, дату надходження в лікарню і діагноз при вступі. В процесі лікування доповніть цей розділ клінічним і остаточним діагнозами, а також датою виписки. При написанні діагнозу виділіть основне і супутнє захворювання, їх ускладнення.

Перерахуйте всі скарги хворого в розділі «Скарги при надходженні», деталізуйте їх. Якщо пацієнт небагатослівний, самостійно задавайте питання.

У «анамнез захворювання» опишіть, коли пацієнт вперше відчув себе погано, як з цього моменту до потрапляння в лікарню змінювалося його стан.

У частині «Анамнез життя» напишіть, як пацієнт ріс і розвивався в дитинстві, які захворювання і операції переніс, чи є у нього алергія. Якщо у пацієнта є шкідливі звички, про це робіть запис в даному розділі історії хвороби.

Лист «Об`єктивний огляд» заповніть даними огляду пацієнта. Опишіть всі зміни, які виявили.

Поставте діагноз на підставі скарг, анамнезу та даних об`єктивного огляду в розділі «Попередній діагноз».

Призначте лікування і запишіть його в «Листі призначень». Назви ліків пишіть в стовпчик в лівій частині сторінки на латинській мові у вигляді рецептів. Дослідження, які повинен пройти пацієнт запишіть праворуч від рецептів.

Кожен день в «Щоденниках спостереження» описувати скарги хворого при огляді, що змінилося в його стані

Перед випискою напишіть епікриз, в якому коротко перерахуйте дані всіх розділів і результат лікування.